장애학생지원센터 등록/지원 신청서

성 명		소 속
생년월일/성별		학 번
연 락 처		이 메 일
장애유형		장애정도(등급)
주 소
주거형태	자택 □ 기숙사 □ 자취 □
통학방법	대중교통 □ 자가운전 □ 보호자 □
보호자 연락처(관계)	( )
특이사항 및 요청내용	도우미 신청		신청 □ 미신청 □
	보조공학기기 신청		신청 □ 미신청 □
			신청내용( )
지원을 위한 개인정보 제공 동의 여부 (대학 내 관련부서, 한국장애인고용공단 등)			동의함 □ 동의안함 □

년       월       일

작성자 :                      (인)

수성대학교 장애학생지원센터장 귀하