장애학생지원센터 등록/지원 신청서

성 명			소 속
생년월일/성별			학 번
연 락 처			이 메 일
장애유형			장애정도
주 소
주거형태	자택 □ 기숙사 □ 자취 □ 기타(시설) □
통학방법	대중교통 □ 자가운전 □ 보호자 □
보호자 연락처(관계)	( )
특이사항 및 요청내용	도우미 신청			신청 □ 미신청 □
	보조공학기기 신청			신청 □ 미신청 □
				신청내용( )
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 (민감 정보 포함)보유 및 이용 기간		졸업일로부터 3년
		동의함 □ 동의안함 □

년       월       일

작성자 :                      (인)

수성대학교 장애학생지원센터장 귀하