학습기자재 및 보조기기 대여 신청서

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성명 : 학과 : 학번 : 학년 :
장애종류 및 등급		( )장애 ( )급	연락처
대여 기자재	□ 노트북 □ 소보로 탭 □ 수동 휠체어 □ 웹카메라 □ 뇌병변 보행기 □ 높낮이 책상 □ 송수신마이크 □ 녹음기
대여 사유	(구체적으로 상세하게 작성할 것)
대여기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
반납일	20 년 월 일 확인자(담장자) :
비고

* 본인은 장애학생 학습기자재 및 보조기기를 대여하여 사용하면서 파손 및 분실 시 전액 책임을 질 것에 동의합니다.

20    년    월    일

신청인:               (인)

장애학생지원센터